FICHE DE SOUSCRIPTION



FORMULAIRE A RENVOYER A:

FORMULARIO DA INVIARE A:

PLEASE SEND THIS FORM TO/

ENVÍE POR FAVOR ESTO FORMULARIO A:

FORMULÁRIO PARA ENVIAR A:

 


Modigliani Institut

via fax  + 33 (0)142646577 /  E-mail : modiglia@club-internet.fr

Je déclare adhérer à l’Association régie par les dispositions de la loi du 1° juillet 1901.

MODIGLIANI INSTITUT
Archives Légales
 

NOM :………………………………………………………......

PRENOM :……………………………………………………..

ADRESSE :…………………………………………………….

…………………………………………………………………..

VILLE …………..…………………........................................
 

N° de téléphone :………………………………..

N° de fax :………………………………………..

e. mail : ………………………………………….

Parrainé par……………………………………..

Pour un montant de : …………………………..

SIGNATURE : …………………………………..
 

Fait le ............................................................